商业健康险在多层次医疗保障体系中的制度定位被进一步凸显。
今年的政府工作报告中，商业健康保险史无前例地被提到了两次，不仅将“推出商业健康保险创新药目录”列为过去一年的重要民生成绩，并在部署今年政府工作任务时首次明确提出要“加快发展商业健康保险”。
“这进一步拔高了商业健康险在多层次医疗保障体系中的功能和作用，显示出商业健康险的发展更被赋予厚望。”平安健康险总经理助理、总精算师丁雯对第一财经记者表示。
多位接受第一财经采访的业内人士均表达了类似的观点。他们认为，今年政府工作报告对于商业健康保险的重视释放出明确的政策信号，也意味着我国多层次医疗保障体系已从“概念构建”进入“实质运行”阶段。
政策信号明确，制度定位凸显
第一财经记者翻看过去二十年的政府工作报告，商业健康保险多被涵盖在“发展商业保险”“提高医疗卫生服务能力”等框架性表述中，而今年政府工作报告在部署健全多层次医疗保障体系时，专门提出了“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求。”
“这释放出十分明确的政策信号。这一表述表明，在以基本医疗保险为主体的制度框架下，商业健康保险正在被赋予更加重要的制度定位。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲对记者表示。
许闲认为，随着人口老龄化加快、疾病谱结构变化以及医疗技术持续进步，基本医保“保基本”的制度边界日益凸显，而商业健康保险通过市场化机制进行产品创新和风险分担，可以在保障层次、服务内容和支付方式等方面形成有效补充，并通过特药保障、创新支付等方式提升创新药和高端医疗器械的可及性，从而在多层次医疗保障体系与医药产业发展之间形成良性互动。而从行业发展视角来看，加快发展商业健康保险不仅是完善医疗保障体系的重要制度安排，也是保险业践行政治性与人民性的关键体现。商业健康保险通过为居民提供更加多元化和可持续的健康保障，能够在分担医疗费用风险、缓解家庭医疗支出压力、提升群众获得感方面发挥积极作用。
中国保险行业协会（下称“中保协”）今年初数据显示，近10年，商业健康险年均复合增长率超过20%，在售医疗保险产品超过1.1万个。
“从过往运作看，商业健康险不仅能扩展保障范围，覆盖医保外费用、创新药械、先进治疗技术，更能在客户的健康旅程中提供更完整的保障和服务，这也是落实国家健康规划的重要属性。”丁雯表示，这种全方位的保障与服务，不仅能切实惠及百姓，也能协同产业共同发展，这正是商业健康保险重要性不断提升的核心原因。
值得注意的是，此次政府工作报告将商业健康险发展和推动创新药械发展共同作为更好满足人民群众多元化就医用药需求的重要方面，也被业内人士认为是政府期待这两者之间形成更好互动的表现。
“今年政府工作报告首次明确提出‘加快发展商业健康保险’，并将其与推动创新药高质量发展紧密结合，这既是对多层次医疗保障体系建设的精准部署，也为健康产业高质量发展指明了方向。”镁信健康高级副总裁、首席商务官郎立良在接受记者采访时表示，商业健康保险是创新药械高质量发展的“加速器”与“稳定器”。通过构建市场化支付保障、拓宽创新药械保障范围、完善多元支付生态，商业健康保险能够显著提升创新疗法可及性与可负担性，稳定医药企业创新回报预期，进而激励更多研发投入，形成“保障扩容-药械创新-患者获益”的正向循环。
从近几年的政策导向和实际效果来看，商业健康险正在创新药械多元支付上承担越来越多的“戏份”。中保协表示，10年前商业健康险已将超过百万元的CAR-T用药纳入责任清单，目前市场上大多数的主流医疗险产品包含了新技术、新药物、新器械的保障责任。据初步估计，2025年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为147亿元，连续四年高速增长，年复合增长率达70%。
从“概念构建”进入“实质运行”
政策信号的明确，离不开过往一年的政策铺垫与实践积累。
今年政府工作报告在明确2026年要“加快发展商业健康保险”的同时，也将“推出商业健康保险创新药目录”列为2025年的重要民生保障工作。
“这标志着我国多层次医疗保障体系已从‘概念构建’进入‘实质运行’阶段。”中泰证券非银金融首席分析师葛玉翔对记者表示，此前国家层面通过发布首版《商业健康保险创新药品目录》，确立了“基本医保保基本、商业保险保高值创新药”的错位发展格局。这一举措的意义在于不仅解决了高价创新药的支付难题，更为商业健康险提供了标准化的产品锚点。
事实上，包括商保创新药目录在内，2025年可以说是商业健康险的政策大年。2025年9月发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》被视为中国商业健康险市场的“新五年规划”，其中对于保险和医养、康养相结合，团险与个险协同发展，以及个人账户式长期医疗保险、分红型健康险等创新产品的提出均成为行业未来聚焦的新发展方向。
从行业协会角度，2025年以来，中保协积极研制商业医疗险行业示范条款和医疗险药品保障支付清单，助力行业从“被动买单”到“主动作为”。今年1月末，中保协、中国精算师协会、中国银行保险资产管理协会、中国银保信等多个行业组织同时发声护航商业健康险发展，表示将开展商业医疗保险净成本表编制工作、强化行业基础设施、推动保险资金服务医疗健康养老产业发展以及促进商业保险、医疗、医药协同发展等。
而从业内机构角度来看，丁雯认为，近年来保险公司对健康险的关注度显著提升，和产业融合的深入度也大幅提升，目前已形成一些成功的案例，比如险企与医院深度合作制定个性化健康管理方案，实现共赢路径；和药企紧密合作，促进创新药的使用可及等。
金融监管总局数据显示，2025年商业健康险保费为9973亿元，同比增幅为2.04%。尽管离此前业内期待的万亿关口“差一口气”，但业内对未来的健康险增长仍旧抱有极大期待。
“2026年商业健康保险的发展将进入政策驱动与市场需求共同强化的新阶段。行业将更加注重保障属性与民生导向，在政策引导与制度协同的背景下，在完善多层次医疗保障体系、支持医药创新发展以及增强居民健康风险保障能力方面发挥更加关键的作用。”许闲展望称。
从健康险的细分险种来看，葛玉翔分析称，近年来受代理人队伍回落和储蓄型业务需求回升的综合影响，以重疾险为代表的健康险新单和价值贡献逐步下降。医疗险的保费近年来已逐步超越重疾险，预计成为健康保险保费最重要的来源。
那险企将如何发力？丁雯表示：“有了国家方向、金融总局政策等方面的加持，健康险公司将把握新政机会‘做大做专’。同时，伴随科技发展，我们也希望结合AI和医疗专业能力的提升来实现链条更短、更便捷的客户体验；通过数字化健康档案、健管方案，对健康、亚健康、疾病、专病人群逐步定制个性化的‘服务+保险’方案，形成‘客户更健康-险企更稳健高质量发展-反哺产品更普惠’的良性循环。”
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杨倩雯
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